壮族作为祖国南疆一个人口众多的土着民族，是我国最早种植水稻和最先培植棉花的民族之一，高山畜牧业也较为发达。与这种物质生产活动相应的是，壮医药的逐步形成和发展。从柳州、桂林、南宁等处发掘的旧石器时代和薪石器时代的遗物中，壮族先民们所使用的工具先后有砍砸器。刮削器、尖状器、石片、骨器、骨针以及陶器等，并有捕获生物及用火的遗迹。这些原始工具中，就有可供医疗用的砭石、陶针、骨针。原始时代穴居野处，由能取火进而制作陶器，渔猎熟食，有利于人体各器官特别是大脑的发育，并减少了胃肠病的发生。在生产活动中，由采集食物进而识别百药，并制造了简单的医疗工具。随着壮族地区社会经济、政治、文化的发展，壮医药逐步形成自己的特色并有所发展。
一、先秦时期的壮医药
《黄帝内经素问·异法方宜论》谓：“南方者，天地所长养，阳之盛处也，雾露之所聚也。其民嗜酸而食，故其皆致理而赤色，其病挛痹，其治宜微针。故九针者，亦从南方来”。这是汉族中医经典着作关于针刺疗法来源的直接记载。诚然，这里的“南方”不一定特指壮族地区，但应当包括壮族地区。对现存的壮医陶针的考证说明，其针型与《内经》中的九针之首(chan)最为相似，二者又与砭石最为相近。“九针”已是金属医疗工具，按人类历史发展的规律，于石器时代与铜器时代之间，曾有一段灿烂的陶器文化，陶针当是陶器时代的产物。可知在汉族中医“九针”形成齐备之前，由于壮族地区的地理环境、人民体质和地方病、多发病的防治需要，壮族先民已经知道在砭石的基础上，敲击陶片，使之比砭石更锋利，有目的地进行针刺治疗。陶针在壮族地区的使用，至少在战国之前就相当流行。
1985年10月，考古工作者在广西武鸣县马头乡(壮族聚居地区)西周末年古墓中，出土了两枚青铜浅刺针(其中一枚出土时已残断)。针体通长2．7厘米，针柄长2．2厘米，宽0．6厘米，厚0．1厘米，呈扁的长方形。针身短小，长仅0．5厘米，直径仅0．1厘米，锋锐利。经考证认为是二枚浅刺用的医疗用针。其锋微细，与古人对“微针”描述是一致的。广西“微针”是迄今为止在我国范围内唯一见诸报道的、年代最早的“微针”。它为研究壮医的历史提供了可靠的实物依据。事实说明：壮族先民是最早创用针刺疗法的民族之一。
对壮族聚居的左、右江地区的古代大型岩壁画－花山岩壁画的考察表明：先秦时期壮族先民已经广泛应用气功导引、引舞疗疾的防治方法。在宁明县的一处面积约6干平方米的岩壁画上，绘制了1370多个人像。这些人像正面的多为两手上举，肘部弯曲成90°～110°。半蹲状，两膝关节亦弯成 90°～110°。侧身的人像多排列成行，两腿向后弯曲，两手向上伸张。可以说，不管是正面还是侧面图，都是一种典型的舞蹈动作或功夫动作形象，且似有首领示教。人们对于这些舞蹈动作间接表现的社会生活内容，当然可以作出种种猜测和分析，但决不能忽视它的直接效果——却病强身，特别是对腰、膝、肩、肘关节肌闪的锻炼，是显然而且肯定的，岩画所用的赭红色颜料经鉴定主要为氧化铁。专家们已经有比较充分的证据，证明花山岩壁画基本上是战国时期的作品。此外，在壮族地区出土的铜鼓饰纹上，也有大量的舞蹈气功的图案。
先秦时期壮医除了针刺疗疾、舞蹈导引、按矫治病方法外，对药物也已有所认识，并积累了一些临床知识。如知道用蒿苏(即紫苏)煮螺蚌以解毒去腥；佩带某些草木母根以防病治病；某些草药内服可以减轻疲劳；某些植物有大毒不可内服，等等。但总的来说，这时的壮医药还处于萌芽和草创阶段。
二、壮族医药的形成和发展
壮医药于先秦时期开始草创萌芽，经过汉魏六朝的发展，约略于唐宋之际，已大抵形成了草药内服、外洗、熏蒸、敷贴、佩药、骨刮、角疗、灸法、挑针、金针等10多种内涵的壮医多层次结构，并逐步具有理论的雏型。
对岭南及壮族地区常见和多发的瘴、毒、蛊、痧等病症，逐步有所认识。
《后汉书·马援传》载：“出征交趾，土多瘴气”。“军吏经瘴疫死者十四五”。可见岭南瘴气为害之烈。宋·周去非《岭外代答》不仅较为详细地记述了瘴疾的壮医治疗方法，而且指出了瘴的病因病机：“盖天气郁蒸，阳多宣泄，冬不闭藏，草木水泉皆禀恶气，人生其间，日受其毒，元气不固，发为瘴疾 ”，范成大《桂海虞衡志》称：两江(按：指左、右江)水土尤恶，一岁无时无瘴：春曰青草瘴；夏曰黄梅瘴；六七月曰新禾瘴；八九月曰黄茅瘴。土人以黄茅瘴为尤毒”。两江流域是壮族聚居的地方。这些记载虽然不是直接出自壮医之手，但作者是在广西为官多年，对当地风土人情有所了解的人物，因而其内容是具有参考价值的。所称“土人”，当是指民间壮医。可知这时的壮医，已经知道按发病季节对瘴疾进行分类，并从实践中得知，发作于8、9月的黄茅瘴，病情最重。这和壮族地区民谚：“青草黄茅瘴，不死成和尚”的说法也是一致的。对于蛊毒、痧症、瘿瘤等病症，民间壮医分类也甚详。一些方志杂说有壮妇蓄蛊放蛊说，这当然是诬蔑之词，但从另一个角度考虑，也反证了壮族民间对蛊毒的病因和解毒治疗方法，有较多的认识。
对解剖及生理病理的认识
北宋庆历年间，在壮族聚居的广西宜州，曾经发生了一次壮族农民起义。统治者以诱捕的方法，捕获了区希范、蒙干等义军首领56人，全部杀害，并命宜州推官吴简及一些医人，对尸体进行解剖，绘下《区希范五脏图》。这是有记载的我国医史上第一张实绘的人体解剖图。在解剖的过程中，还从医学角度进行了一些观察：如“蒙干多病嗽，则肺胆俱黑；区全少得目疾，肝有白点”等。这次解剖事件，虽然是以镇压农民起义为背景，说明北宋王朝的极端残忍，但在我国医史上还是有一定地位的。它发生在壮族地区，除了说明统治阶级有意在少数民族地区肆施淫威、随意杀戮之外，也在一定程度上说明壮族民间对于尸体解剖或多或少是能接受的。如果象中世纪的欧洲宗教对尸体解剖的绝对禁止那样，统治阶级即使捕获义军首领，也不会便在当地逐一解剖。联系到壮族民间有拾骨迁葬(二次葬)的习俗，如《宁明县志》记载：该县壮族“于殡葬三五载后，挖开坟墓，仔细拾出枯骨，俗称‘拾金’，把拾出的枯骨抹拭干净，再用香火薰干，然后按一定的规则纳于一瓦坛中，……”更能说明壮族民间对人体解剖是有一定认识的。民间老壮医们大都能用壮语说出人体各部骨骼的名称，对气血及五脏六腑都有壮语的叫法，亦可佐证这一结论。对人体生理病理及病因病机的认识也有所进步。大约自宋代以后，壮医已引进阴阳的概念，作为说理工具解释人体生理病理现象及疾病的病因病机。并逐步形成天地人“三所同步”以及“三道”、“两路”、“毒虚致病”理论，从而使壮医药临床诊疗水平得以进一步发展和提高。
土司制度对壮医药发展的影响
广西地区的土司制度，渊源于秦汉的土官土吏，开始于唐宋羁縻制度，全盛于明代，没落于清代，消亡于民国时期，延续了一千多年。这个相当漫长的历史阶段，也正是广西民族医药特别是壮医药的形成和发展时期。广西各少数民族大多未能形成本民族的规范化文字，然而民族医药特别是壮医药居然能够通过口授心传和部分汉文资料得以流传下来，这不能不认为是与土司制度有一定的关系的，其积极作用的一面不应抹煞。
首先，在土司制度下，官方设有医药机构，官方和民间有一定数量的专职医药人员。地方志对此有明确的记载。如土司管辖的庆远府、思恩县、天河县、武缘县、永淳县、南宁府等(均为壮族聚居地方)，均设有医学署。据不完全统计，明代嘉靖十年，广西壮族聚居的40多个州府县土司均设有医学署。而且这些医学署的医宫“本为土人”，即由当地少数民族担任，这对于壮医药的发展，当然是一个促进的因素。事实上，在土司家属中，亦有直接从事医药工作的人。据有关史料记载，宋代羁广源州壮族首领侬智高的母亲阿侬，就是一位医术颇精的女壮医，擅长骨伤科。侬智高起兵反宋，兵败于大理，阿侬还把壮医医术传播到云南。广西忻城县莫氏土司家庭中，也出现了专职医生。如清道光年间，在忻城县土司衙署(现仍保存完好)西侧曾建起一栋“大夫第”，莫氏土司第十九代孙莫述经(号软明)就是大夫第里的专职医生，主管土司衙署大小官员及其眷属的保健事务，同时也兼理一些民间疾患。莫述经的诊室、药房设在“大夫第”头堂，诊室在左，药房在右，专用本地的民族药和中药防病治病。土司的亲属亦从事医疗工作，说明在土司制度下壮医药是有一定社会地位的。
其次，对名医、神医、药王的崇拜和纪念，反映在土司制度下，壮医药是受到社会重视的。如《宁明州志》载：“医灵庙在东门外附近城脚”；《邕宁县志》谓：“药王庙在北门大街，东岳庙左侧”；《柳州县志》称“药王庙，在西门内”，等等。清代以前，壮族地区基本上没有西医，中医也为数不多，这些被立庙纪念的神医药王，尽管多数没有标出姓名，但在很大程度上可以说是民间名医，因为他们的高明医术和高尚医德而受到群众的敬仰。忻城土司衙署附近现仍保存有一座“三界庙”，据民间传说三界就是壮族的一位神医，他得仙人传授异术和法宝，专门为穷苦村民诊疗疾病，药到病除，起死回生，名气很大，得以立庙享受百姓香火。三界庙能修到土司衙门旁边，亦可以从侧面反映这位神医在土官土民心目中的崇高形象。