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桂枝去桂加茯苓白术汤与五苓散

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寒梦 发表于 2012-8-16 10:45:46 | 显示全部楼层 |阅读模式
桂枝去桂加茯苓白术汤与五苓散(转载)
    《伤寒论》第28条文云:服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之。

  按《伤寒论讲义》说:“此类病症常用桂枝汤原方加苓术取效。”成无己说:“头项强痛,翕翕发热,虽经汗下,为邪气仍在表也。心下满微痛,小便不利者,则欲成结胸,今外证已罢,无汗,小便不利,则心下满微痛,为停饮也,用桂枝汤以解外;加茯苓白术利小便行留饮也。”是主张不去桂而用原方者。钱璜说:“头项强痛,中风伤寒均有之证也。翕翕发热是热在皮毛,中风证也。无汗,则又伤寒之本证矣。就此诸证为风寒兼有无疑矣。而但服桂枝汤是治风而未治寒也。故仍头项强痛,翕翕发热,无汗而不解也。又或误下之,所以有心下满微痛之证,乃下后邪气陷入欲结也。小便不利,太阳之热邪内犯膀胱,气化不行也。治之以桂枝去桂加茯苓白术汤,未详其义,恐是后人传写之误,未可知也。”是乃不解去桂之义,又疑后世传误,实则认为不当去桂者也。据此,姜春华则认为:“本条似应不去桂。”徐大椿说:“若其去君药,则另列方名,今去桂枝而仍以桂枝为名,所不可解也。”所以《医宗金鉴》云:“去桂当是去芍药。”但却不知其据何版本,其方写为“於桂枝汤方内去桂加茯苓白术各三两,馀依桂枝汤法煎服,小便利则愈。”是以“依桂枝汤法取汗也”,主张用桂,但在其注释中却曰:“此条为汗下后表不解而心下有水气者立法也,服桂枝汤或下这均非其治矣。”是乃何自相矛盾耶?独陈修园敢说:“太阳病发热无汗,而心下满微痛,小便不利,不宜取汗。”又云:“此方末云:小便利则愈,意在重在利水,故去桂枝。”快哉!直言。

  本人赞赏修园之说。予曰:仲景用药,法度精良,辨证施治,一丝不苟。正如唐容川所说:“全凭乎证,添一证则添一药,易一证亦易一药。”此其去桂者,窍思之原因有二:一是本证虽经误治,但其无汗、发热、头项强痛诸表实之证犹在,故初服桂枝汤妄效也;《伤寒论》第17条文曰:“桂枝本为解肌,若其人脉浮紧,发热汗不出者,不可与之也。”二是过服桂枝汤,或用过下法,表证不去,又变生他证。出现“心下满微痛”,邪气内陷欲结之症状。唯此者,以其“满”则宜收,以其“痛”则宜缓,故仲景不去芍药之酸甘阴柔敛,而去桂枝之辛甘阳急散也。考仲景有小柴胡汤之加减法中就有对“腹中痛者,去黄芩,加芍药三两”的训示;第279条亦云:“本太阳病,医反下之,因尔腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之。”即倍芍药也。是可佐证仲景在此证施治中,当不去芍药而去桂也。

  然而,仲景在五苓散证中亦云小便不利,却仍用桂枝者何也?

  予曰:五苓散证乃太阳病发汗不当,以致大汗出津气徒伤,胃中干燥,故烦燥不得眠,欲得饮水以润舒也。幸其津伤未甚,但“少少与饮之”即可安矣。然而,若脉浮,微热者,乃表虚之证仍在;又小便不利,消渴者,是脬气不化,水蓄膀胱,清气不升也。故仲景制五苓散时仍用桂枝;一则以解其表邪,二则化其里气,佐猪苓、泽泻以利太阳之府气,使膀胱之气化,小便自利出;复用少量白术、茯苓微和胃气,化其中焦之水饮,使上游疏通,下游流利。俾太阳表里之气交通,蓄水与表证悉去。五苓散末云:多饮暖水,汗出愈。陈修园谓:其“意重在发汗,故用桂枝”。此之谓也。尽管如此,却又不能不指出,仲景在此方中用的桂枝只有半两,是为桂枝汤中三两的六分之一,这倒是值得研究的!?

  话又得说回来,桂枝去桂加茯苓白术汤证,本应是表实,故服桂枝汤妄效,表实之证仍在,已属误治;或又下之,表邪非但不去,反而徒伤正气,邪气乘虚内陷,中阳无辜被夺,水谷运化失常,遂为留饮与邪交结,欲成结胸,故见“心下满微痛”也,此时,中焦之气壅塞,下焦水道枯涩,是其病机在中。虽表实之证仍在,犹不敢用麻黄、桂枝重发其汗,故仲景用桂枝汤之调和营卫,以芍药甘草之酸甘化阴,生姜枣甘之辛甘助阳以解其表,却去桂枝之辛燥香烈,而加白术茯苓之淡渗利,健胃和中,运化水饮,使中焦壅滞疏通,下焦水道自利。是则在中阻滞已清,表里之气交通,饮去则表自解矣!观察此方之用白术、茯苓各三两,可知仲景心术重在治其中焦,与五苓散之立意又有所不同也,则可谓异途同归耳。故其去桂非但无妄,亦非讹抄者也。陈修园说:“既云桂枝,仍以桂枝名汤者,以头痛发热,桂枝证仍在,但不在太阳之经,而在太阳之府,因变其解肌之法为利水,水利则满减热除,而头痛项强亦愈矣。仲景因心下满加白术,今人以白术壅满,大悖圣训矣。”妙哉!斯言,至今对于指导临床辨证施治尚有深刻的现实意义,宁无习乎。
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