寒梦 发表于 2012-8-28 11:35:44

吴茱萸汤治头痛

吴茱萸汤治头痛(转载)
   
    男患,16岁,1988年1月2日诊。



  患者半年前开始头昏头痛,2个月前因感冒高热(39℃),头痛陡然加剧,伴昏睡、呕



  吐、瞳孔散大、视物模糊、咽喉肿痛、吞咽困难,急入我院抢救。



  西医诊断:1.病毒性脑炎;2.颅内占位性病变?(后经华西医科大学、成都陆军总院CT扫描否定)。住医半月间,曾2次下达病危通知。经竭力救治,以上危象消失,但头痛未止,乃出院服中药。



  当时主要证侯是:两侧太阳穴、眉棱骨、眼眶胀痛;一昼夜发作3次,每次约2小时,疼痛时频吐稀涎,伴咽痛。



  先服丹栀逍遥散合银翘散加减17剂无效;改服苍耳散、升麻葛根汤、小柴胡汤合吴茱萸汤加味(复方药物多达19味,其中有吴茱萸、生姜各3g,党参、大枣各10g)。20剂,亦无显效。



  刻诊:证侯如前,近来更增烦躁不安,口干,连连饮水不能解渴,纳差,大便偏稀,舌质红,边尖密布小红点,苔白微黄厚腻,脉弦滑略数。



  (重询病史,患者近几年3~10月每天坚持下河游泳,常食水果、冰制食品;又因功课紧,常饮浓茶以提神。)



  辨证论治



  《伤寒论》378条说,“干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之”。



  因本条出在厥阴篇,头痛的部位当在巅顶(厥阴肝脉与督脉会于巅);



  又以方测证,属寒无疑。根据“有诸内必形诸外”的规律,其全身证侯和舌脉,自应出现一派寒象。验之临床,确是一般规律。



  但值得引起注意的是,这一规律不可能穷尽一切,我近年来治疗过一些头痛伴恶心、呕吐清水或稀涎的患者,并非都具备肝胃虚寒、浊阴上逆的全身证侯和舌脉;更有出现一些热象,头痛部位也不在巅顶者。

如被一般规律所拘泥,划地为牢,就不敢独用、重用吴茱萸汤了。这就提醒我们临证时要防止思维定势。



  反复推敲此证,认为头痛伴呕吐稀涎,乃运用吴茱萸汤的客观指征,可惜前医小其制,又混杂于庞大复方队伍之中,扼腕挈肘,宜其少效;何不让其脱颖而出,任重力专以建功?



  然而四诊合参,却见一派热象,如何用得?用不得,又用何方呢?只好重询病史,患者近几年3~10月每天坚持下河游泳,常食水果、冰制食品;又因功课紧,常饮浓茶以提神。



  至此主意已决,毅然出吴茱萸汤:吴茱萸、生姜各15g,党参、大枣各30g。



  嘱其试服2剂,如服后口干、咽痛加重,亦须坚持服完。



  二诊(1月4日,适笔者外出,由江尔逊老师接诊):服1剂,太阳穴、眉棱骨、眼眶胀痛及咽痛均大减,已不呕吐稀涎,口干、烦躁亦减轻;服完2剂,疼痛基本消失。但腹微满闷。



  原方党参、大枣各减至15g,加厚朴15g,法夏10g,3剂。



  三诊(1月8日):疼痛完全消失,纳开,腹宽松,大便转正常。



  复视其舌,舌质仍如前,苔白微黄薄;诊其脉,已无数象,仍弦而带滑。



  予六君子汤加桂枝(寓苓桂术甘汤意),嘱其多服以资巩固。至今3年,未曾复发。



  思辨解惑



  [学生甲]防止思维定势当然是对的,但总不能不顾虑患者的一派热象呀!难道吴茱萸汤可以用于热证头痛吗?患者明明有一派热象,如口干,连连饮水不能解渴,舌质红边尖密布小红点,苔白微黄厚腻,脉弦滑略数等,为什么还可以使用大辛大热的吴茱萸汤呢?



  吴茱萸汤治愈头痛的报道很多,其头痛的病机是肝胃虚寒,浊阴上逆,吴茱萸汤暖肝温胃,升清降浊,准确地针对病机,所以疗效很好。





但正如前面所说,本例并不具备肝胃虚寒,浊阴上逆的全身证侯和舌脉——如四肢欠温,脘腹怯寒或冷痛,舌淡苔白滑,脉弦沉或弦迟等;相反,还具有一派明显的热象,老师竟然出吴茱萸汤原方,剂量也不轻,确实不好理解。



  [老师]要是不顾虑那一派热象,我就不会刨根究底地询问患者的生活史了。患者近几年3~10月每天坚持下河游泳,常食水果、冰食,饮浓茶等生活史是颇有启发意义的。



  根据生活史和药效来推测,大约是寒凝冷结长期留着,体内阳气不能畅舒,转郁而作热,或阴霾寒气迫阳气上浮,所以出现一派浮热上冲之象。



  本例使用吴茱萸汤的关键,—是抓住了特征性证侯——头痛伴呕吐稀涎;二是结合生活史和治疗史进行综合分析,透过浮热的现象,暴露阴寒的本质。



  [学生甲]看来老师使用的是方证相对的辨证方法。我的理解是:吴茱萸汤的方证相对,指的是凡见到“干呕,吐涎沫,头痛者”,便可首选并独用吴茱萸汤,不必斤斤计较是否具备肝胃虚寒,浊阴上逆的全身证侯和舌脉,也不必论其属外感或内伤,经络或脏腑,以及病程的久暂等等因素,是这样的吗?



  [老师]是这样的。因为仲景所描述的“干呕,吐涎沫,头痛”这一特征性证侯,已经比较充分地反映了这种疾病的特殊本质。



  如成无己《注解伤寒论》说, “干呕吐涎沫者,里寒也;头痛者,寒气上攻也。与吴茱萸汤温里散寒”。换句话说,仲景辨析此证,已经准确无误,且已出具了高效方药;临床上只要证侯相符,即可信手拈来,大有执简驭繁,驾轻就熟之妙。本例头痛收速效的主要原因就在于此。



  值得反思的是,近年来似乎存在着一种倾向:强调辨证论治的灵活性(这是应该的),忽视方证相对的原则性。这是不利于仲景学说的继承和弘扬的。



  [学员乙] 本例病毒性脑炎,经西医救治脱险后,遗留太阳穴、眉棱骨、眼眶胀痛,先服丹栀逍遥散合银翘散17剂不效,改服苍耳散、升麻葛根汤、小柴胡汤合吴茱萸汤20剂也无显效,迁延2个月。而老师出一重剂吴茱萸汤原方竟收立竿见影之效,使我大开了眼界!但也使我产生了疑问:患者服吴茱萸汤原方之前曾服过一个大复方,其中就包含吴茱萸汤,颇与证侯相符合,为什么疗效不佳呢?



  [老师]那个大复方是由苍耳散、升麻葛根汤、小柴胡汤、吴茱萸汤4方合成的,药物多达19味,药量又轻,有可能互相掣肘。



  大家知道,仲景“勤求古训,博采众方”验证筛选,传之后世者,多系高效经验方。如吴茱萸汤药仅4味,看似平淡无奇,实则底蕴无穷。若嫌药味少,或恐病人不相信而随意添加之,有时反而影响疗效。倘方证相对,用原方便可获佳效时,何必画蛇添足呢?



  当然,艰据病情适当化裁,亦在所必需。但若加味太多,喧宾夺主;或加减得面目全非,还说是“经方化裁”就不足为训了。近贤陈逊斋说过,“经方以不加减为贵”,是很发人深省的。



  [学员丁]老师用吴茱萸汤原方治疗头痛时,方中4味药的常规用量是多少?



  [老师]初服时,吴茱萸、生姜不少于15g,党参、大枣不少于30g,中病可以酌减。
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