寒梦 发表于 2012-8-4 08:54:51

水郁发热

水郁发热(刘渡舟)
    (伤寒论) 第28条之桂枝去桂加茯苓白朮汤,乃是仲景特为治疗"水郁发热而设的。
本病外证有"头项强痛, 翕翕发热无汗的太阳经气郁而不宣之象, 在内则有"心下满微痛, 小便不利的水郁气结之反映。 从其内 外证综合分析, 产生气结阳郁的根源, 在于小便不利一证。 因为小便不利,则水不行而气必结,气结则阳必郁,以上诸证便可发生。

    所以, 在治疗时, 如果抓不住"小便不利"的根本证候,妄用汗,下等法必徒劳无功。然而本条之翕翕发热,与小便不利,同第71条之脉浮、发热‧ 小便不利,两证似同实异,不得混为一谈。第71条五苓散证是由于表邪不解所致, 而本证之发热无汗, 却不标出脉浮,是因水郁气结之故。
另外, 在服药要求上也不相同:第71条药后要求.多饮暖水, 汗出愈, 治在解表;第28条的药后, 则要求小便利则愈, 治在去水, 可见一为有表邪, 一为无表邪, 对比分析, 则两条不同之处,已昭然若揭。

    至于本条之所以有头项强痛与翕翕发热由于水气郁结以后, 可使太阳经气因郁不利 (这和外受风寒之邪的头痛发热则迥然有别)。

    在 (伤寒论) 里证似表的问题, 尚不止此处。如第 131 条的"结胸者, 项亦强",
又如第 152条的十枣汤证, 也有头痛和絷絷汗出,其实为水邪结于胁下,阻碍了气机升降而使营卫运行不利。但是本证的表现,也确能使人容易发生解表与攻里的错误。仲景似乎早有预见, 他在写法上, 颇具匠心。 他先把服桂枝汤, 或下之"至"仍头项强痛, 翕翕发热,无汗,心不满微痛.一段文字写在前头 (难免使读者发生困惑不解), 紧接又写出小便不利者"正字真言,方将汗,下无效的原因和气郁阳抑的实质全盘托出。此时才使读者眼光豁然开朗,自有"柳暗花明又一村"的意境。

    桂枝去桂加茯苓白朮汤, 是仲景治疗水郁发热的主方。清人吴谦不契机理,轻率地主张去芍而不去桂。则就造成本方与五苓散证相混,破坏了仲景一方一义, 而有节外生枝之弊。

    本方宗旨, 在于"通阳不在温, 而在利小便", 俾水气不郁,阳气通畅, 则诸证自解。 最近余治刘x x, 女, 53岁,患低热不退,徘徊于 37‧5C左右, 已两月余, 兼见胃脘发满, 项部拘急不适。 切其脉弦, 视其舌胖大,而苔则水滑欲滴,乃问其小便,自称短涩不利,而有不尽之感。 余结合第28条精神, 辨为水郁阳抑发热之证, 于是不治热,而利其水,用桂枝去桂加茯苓白朮汤 (白芍、生姜、 炙草、大枣、 茯苓、 白朮) 共服三剂, 则小便通畅,低热等证随之而解。古人云:"事实胜于雄辩",如果离开了实践检验,只凭主观想象而奢谈原文的错误,鲜有不偾事者,则岂止"去芍"之一说哉?
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