寒梦 发表于 2012-8-2 19:39:11

桂枝去桂加茯苓白术汤

桂枝去桂加茯苓白术汤(胡希恕)
     第28条服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满,微痛,小便不利者,桂枝汤去桂加茯苓白术汤主之。 这个桂枝去桂呀可疑,在《医宗金鉴》他改成去芍药了,我认为这是对的。因为他这个表还不解嘛,你把桂枝去了,拿什么解表?所以应该桂枝去芍药,我们经常用也是桂枝去芍药,这里我认为《医宗金鉴》是对的,这个书错字有的是,像前头那个脉洪大,那肯定是错的。这一段主要注重这个「仍」字,他说这个病呀,根本就不是桂枝汤证。他根本就是「头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满,微痛,小便不利」,根本就是这个病、就是这个证候。这个大夫看到这个「头项强痛,翕翕发热」像表证,就给吃了桂枝汤了,可是药不对证了,所以这个病不会解的。他又看到「心下满,微痛」,心下指着胃说的,又满胀又疼,像里实,他又给吃泻药了,也不对头,所以他这个服桂枝汤,或又吃了泻药了,他这个症状一点没变,仍「头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满,微痛,小便不利者」,他才用这个方剂。
  这个我们在临床上也常遭遇,他如果里有停水,就是小便不利呀,影响表不解,那么里头胀满呢,你泻下也不行,非利小尿不可,这一段就说明这个问题。这个是古人的临床经验看出来,这个里边呀由于小便不利,水不下行,里气闭塞,他表不会通透的,所以非利小便不可。你要是发汗,越发汗越坏,发汗激动里边的水,那变证多端呀。那么下也不行,所以这里发汗呀或者下之呀,他这个病是永远不变的。那么怎么办呢?有表证是有表证,你要兼利小便。「头项强痛,翕翕发热」,他肯定这是个表证,所以他用这个桂枝汤去芍药,我们前头讲这个桂枝去芍药,他治脉促胸满,因为他气上冲的厉害,这个芍药不对头的,所以他要去芍药。那么这个小便不利呀,常由气上冲造成的,这个气往上冲,它诱导这个小便不往下行,所以利尿药里常搁桂枝。你要把桂枝去了,就没法使气下降、没法利小便,你看这个五苓散、苓桂术甘汤都有桂枝,就是这么一个作用,所以去芍药是对的。
  这里因为他还有表证,所以还得用桂枝汤,本来是个中风证,可是因为小便不利,所以不汗出。如果这个人小便要是利,肯定他不会有上边这个「心下满,微痛」。他本来是桂枝汤证,可是由于小便不利,影响汗不出,那么他气上冲的厉害,使他这个水往上不往下,所以「心下满,微痛」;而且表证仍然存在,所以「头项强痛,翕翕发热」,这些个问题主要原因就是小便不利,所以没法单纯解表,因此他用桂枝汤把芍药去了加白术茯苓以利小便,小便一利,这个桂枝汤就发生作用了,表就解了,他是这么一个情形。
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