寒梦 发表于 2012-7-21 09:34:11

桂枝汤浅议

桂枝汤浅议(转载)
   
本方由桂枝甘草汤与芍药甘草汤加姜枣而成。具有温阳养阴、调和营卫、解肌散邪之功,为治太阳病中风,营卫不和之方。临床运用,不论病期早晚,证在表里,但以体虚易感、汗出、恶风、脉弱为目标。

何谓营卫不和?“营卫”从字义讲,营具有营养作用,卫具有保卫功能。正常时“营行脉中,卫行脉外”,“营卫相将,偕行出入,外内相贯,如环无端”,二者一内守一届外,互相依存,互相为用以维持生命活动。卫气职司开合,即调节机体体温之功能也。风寒侵袭皮毛,必先伤卫。卫气伤则温分肉、充皮肤、肥腠理,及调节汗孔开合功能障碍。若只合不开,则无汗发热;若只开不合,肤表松弛,营阴不能内守而外泄,则汗自出。汗出肤疏,不胜风寒,分肉失温,故恶风寒;脉络扩张,营阴外泄内弱,故见虚弱缓慢之脉象。此即营卫不和(也称卫强营弱)病机及症状之由来也。

营卫不和,除外邪所致外,复有营卫自病及脏病使然者。《伤寒论》第53条“病常自汗出者”、54条“病人脏无它病,时发热自汗出者”皆属营卫自病,以卫气不共荣气谐和,故用桂枝汤调和之。脏病致营卫不和,表现面色萎黄或淡白、神疲连力、时寒时热、动辄汗出、汗后恶风、容易感冒、舌苔淡润、脉象细缓者,同样可投桂枝汤以治。如心病之治。《难经·十四难》云:“损其心者调其营卫。”以卫为气所化,营为血所生,而心主血脉,为阳中之太阳。阳气不振,气血虚弱、气血不和之功能性或器质性心脏病,有汗出、恶风、气上冲逆者,服本方可致气血冲和,心神得养,功能性者得以恢复,器质性者得以改善,此其一也。其二,如脾胃病之治。营之源,脾也,卫之本,胃也,营卫二气皆源于中焦。脾胃虚弱,中阳不振者,呈纳谷呆滞,腹满便溏。本方温中补虚,化生营卫,可使脾胃得健,纳化恒常。其三,如气血虚弱之治。《灵枢·邪容》篇云:“营气者,泌其津液,注之与脉,化以为血。”久病,年老体弱,素体虚寒,产后,手术后,七七天癸竭者,其气血虚弱,阴阳二气不和,可见反复感冒,或经年累月在感冒中生活。用本方可使营卫和谐,神机应动,邪气远离,获效有不期而然之感。故柯韵伯《伤寒来苏集》谓桂枝汤:“凡辨证为主,含此病即用此汤,不必问其为伤寒、中风、杂病”,是以营卫不和者,本方皆可治也。

解肌者,解散肌表之邪也。然解肌发汗,系汗出情况下进行,而忌于无汗恶寒。有汗何以发汗?曰:“卫亢于外,营弱于内,不能内守而汗此属病汗也。桂枝汤调和营卫,能发汗散邪,属药汗也。邪去,则卫气和而汗自止,且发汗不伤正、止汗不留邪。《汤液本草》云:“用桂枝发其汗,此乃调其营气则卫气自和,风气无所容,遂自汗而解,非桂枝能开腠发出其汗也;汗多用桂枝者,以之调和营卫,则邪从汗出而汗止,非桂枝能闭汗孔也。”可见药后汗出、汗止皆为调和营卫之果。营卫和、腠理密,诸证自解。服药,须辅人工方法以协助取汗,即食热粥、覆被,以促汗出,其中食粥一项不容忽视,系桂枝汤发汗之关键,热粥既可资益汗源,又可助药力使外邪一鼓而散。张锡纯制加味桂枝代粥汤,即桂枝方加黄芪补气,以代粥之补益;加防风散邪,以代粥之发表,同一意也。若用治内伤阴阳失调,不需取汗,则不需吃粥也。

临床观察,本证自汗,属微汗出,时出时止,有别于桂枝加附子汤证之汗漏不止,及阳明病之汗出澉澉。可遍体汗出,亦可呈局部汗出,或半身汗,或手足汗,或仅额头有汗,或手摸皮肤湿润而已(与麻黄汤证之皮肤干燥迥然不同)。汗出同时恶风、恶寒,为桂枝汤之主症。如余治不食一案,患者稍减衣服,或手足露于被外即畏冷不适;添衣,或手足收于被内,便烦热汗出,对寒温甚为敏感。更有患者,暑夏亦厚衣重被,步人诊室便要求关闭电扇、空调,云风寒吹进骨髓。凡见此者,桂枝汤证也。局部汗出,曹颖甫先生认为血运不调匀所致,取充血处有汗,贫血处无汗。药后遍体染染汗出,表示血运调匀。血运不调之因,即营卫不和也。

发热、身痛、头项强痛、腹中气上冲逆、干呕、鼻涕清稀如注、腹肌挛急及冬季或触冷即发之皮肤病症,为桂枝汤副症,可有可无。主症、副症之治,皆须舌淡红无苔,或薄白苔,咽不干燥,不思饮,不思冷,小便清白者方可使用。其中发热一症,或翕翕发热,或自觉发热,实不热也。先师李映淮先生云:翕字由合羽而成,合羽之热,即母鸡解蛋之热,一般不超38℃,属低热也。

桂枝汤证脉象甚众,如《伤寒论》12条之“阳浮而阴弱”、25条之“脉洪大”、57条之“脉浮数”、234条之“脉迟”、240条之“脉浮虚”,系因体质强弱、邪之盛衰,病之久暂而异,其病机皆营卫失调也。调和营卫,桂枝、白芍量应相等,增、减二者之量,则会变其所治,如治奔豚之桂枝加桂汤、治腹满时痛之桂枝加芍药汤证皆是。若更增减其药,则可应对诸多虚实、表里、寒热之证,非专治太阳病中风也。如本为温散风寒之剂,加黄芩可治兼口苦、脉数之内热病症;本系解肌发汗之方,加附子则治阳虚汗漏不止;本身汤证忌用攻下,然加大黄则成表里双解剂;本身功能为调和营卫,加饴糖,则具理虚健脾、缓急止痛之能矣。
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