寒梦 发表于 2012-5-23 13:12:14

结胸与胸痹辨

结胸与胸痹辨


作者:江克明  

结胸与胸痹都是汉代名医张仲景提出的两大证候。两者证、治之间互有异同,试辨如下。

证 候

一、结胸证

1.大结胸,胸满硬痛,手不可近,舌上燥而渴,日晡有潮热;或不大便五六日,从心下至少腹硬满,脉沉而紧者。

2.小结胸,正在心下,按之则痛,脉浮滑者。

3.寒实结胸,心下硬满,甚至连及少腹。

4.脏结,无阳证,时时下利,舌上白苔滑者。

病机:痰热、水饮结于胸胁,或兼邪热蕴于肝胆胃肠。

二、胸痹证

胸背痛,短气,咳唾,喘息,甚则背痛彻心,连及两胁。

病机:胸阳不振,气机不畅。

方 药

一、治结胸方

1.大陷胸汤,用大黄、芒硝泻热结,配甘遂逐水饮。柯韵伯云:“水饮停于胸胁,邪热实于胃肠。”确为本方证之关键。若水饮之邪逆而射肺,见咳喘者,加杏仁、葶苈子以降气逆,即为大陷胸丸。

按:有人认为此乃渗出性胸膜炎,可作参考。查原书有结胸发黄疸的记载,显然与急性肝胆病症有关。临床见黄疸、胁痛、腹水便秘者,可应用本方。

2.小陷胸汤,用黄连苦寒泻热,配栝楼宽胸润降化痰,半夏蠲饮化痰,三味协力,对痰热互结于胸膈之证甚为合适。

按:原文有“正在心下”一症,似与胃部有关。原治小结胸证,后世医家多扩充应用于以下诸症:①肝胆火盛,面赤烦热,右胁痛胀,咳嗽吊疼,下午发热,合当归龙荟丸(《赤水玄珠》)。②胸腹满,面黄如金色,……服之寻利遂愈(《医学纲目》)。③咳嗽,面赤,胸、腹、胁常热,热痰在于膈上者(张璐)。④痰火动甚嘈杂(《证治大还》)。⑤凡疟、痢病后,余热留滞胸膈,及饮酒过度结胸痛(《医林集要》)。⑥咳引胸痛(《麻疹一哈》)。⑦近人用治心肌炎亦效。若伴见少阳证,胸胁痛,往来寒热者,与小柴胡汤合用。

3.三物白散,用巴豆温下,配桔梗、贝母化痰,治寒实结胸证。原书“脏结”有死亡之候,并未出方。

二、治胸痹方

1.栝楼薤白白酒汤,用栝楼宽胸润降,配薤白通阳理气,白酒行利血脉,为治疗胸痹证之主方。

2.栝楼薤白半夏汤,即上方加半夏化痰降逆,治胸痹不得卧,心痛彻背者。

3.枳实薤白桂枝汤,用薤白配桂枝温通胸阳,枳实、厚朴下气消痞满,治胸痹心中痞,留气结在胸,胸满胁下逆抢心者。

4.理中汤,用人参、甘草补中气,配干姜、白术温脾胃,适应证同上方,偏于中气虚寒者。

5.茯苓杏仁甘草汤,用茯苓利湿,配杏仁降气,甘草缓中,治胸痹,胸中气塞,短气者。

6.橘枳姜汤,用橘皮配枳实行气化痰,生姜温胃去寒,用治上方证加强降气化痰之功;或兼肺胃不和者。

7.薏苡附子散,用薏苡仁祛湿邪,配附子温阳气,用治胸痹缓急者(以急痛为是)。

8.桂枝生姜枳实汤,用桂枝配生姜温散寒邪,枳实行气消痞,用治心中痞,诸逆心悬痛者。

9.乌头赤石脂丸,用乌头、附子配干姜温通心阳,蜀椒温中驱蛔,赤石脂涩肠止泻,用治胸痹心痛彻背,背痛彻心;或有蛔厥者。

10.九痛丸,用附子配吴茱萸、干姜温阳祛寒,人参补气,狼牙、巴豆攻逐积冷之邪。治九种心痛,兼治卒中恶,腹胀痛,口不能言,又治连年积冷流注心胸痛,并治冷冲上气,落马、坠车、血疾等。

按:栝楼薤白白酒汤为治胸痹证之主方,第2条至第9条皆可作为随证加减方法。多顾及肺、心、胃、肝、胆等病,近有用治心脏病、纵膈瘤肿等报道。九痛丸无成药,仅供参考。

辨 析

结胸与胸痹均为综合性证候群辨证方法,并非单一独立的病名。从两者证候名上看出:其发病部位多在胸部。结胸证见于《伤寒论•太阳病》中,大结胸、小结胸都有发热,显系外感热病,脏结腹痛下利者例外。胸痹证见于《金匮要略•胸痹心痛短气》篇,无发热者,多属于慢性杂病范畴。

治结胸的小陷胸汤与治胸痹的栝楼薤白白酒汤二方都有栝楼一药,于此可见栝楼是治疗胸部病变的一味主药。结胸多见热证,小陷胸汤配黄连清之;胸痹多见阳虚寒证,栝楼薤白汤配桂枝、薤白以温之。临床证见胸部病痛,不论新病、久病,寒证、热证,都可应用。后人在妇女*病变治疗中也常用之。药理研究证实:栝楼有很好的抗癌作用。

从前面论述中可以看出:大陷胸汤治肝胆病有效,小陷胸汤适应范围更广,心、肺、肝、胆、胃、肠、胸、胁等处都有涉及。栝楼薤白汤在心、肺、膈、胃、肠等方面均用之。从其类方变化中,多有宽胸、宣肺、泄热、通阳、化痰、行气、降逆、温中、逐水、驱虫、利水湿、益气血、通大便等治法,都为临床所常用。究竟能治疗哪些疾病,值得进一步观察。
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