寒梦 发表于 2012-5-18 13:02:01

“瘀血”在《金匮要略》中的诠释

“瘀血”在《金匮要略》中的诠释 (转载)
   《金匮要略》为后汉张仲景所著,誉为方书之祖、医方之经,是一部理论与实践相结合的经典著作。书中有关“瘀血”的论述有32处,其中内科论“瘀血”15处;外科论“瘀血”1处;妇科论“瘀血”16处。其中在《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六》篇中比较具体论述了瘀血的脉证治法,其余皆散落在各篇章中。现将瘀血的名称、病因病机、证候及治疗等整理如下。

瘀血之名称

在《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六》篇中明确指出“瘀血”的名称。对不同疾病出现瘀血的症候时又有不同的名称。

干血:见于《血痹虚劳病脉证病治第六》“内有干血”、《妇人产后病脉证治第二十一》“此为腹中有干血著于脐下”及《妇女杂病脉证并治第二十二》“内有干血,下白物”,由于正气内伤,气血伤残,阴液亏耗,“五劳虚极羸瘦,……经络营卫气伤”则“内有干血”;产妇,气血虚衰,血液干涸而“著”于脐下;妇人“经水闭不利”,“脏坚癖不止”,经水闭结,瘀血内阻,阻于胞宫。可见“干血”都存在着阴营耗损或亏虚的前提,“干血”者,血干而成瘀。

积:见于《五脏风寒积聚病脉证病治第十一》“积者,脏病也,终不移”,等。“瘀,积血也。”(汉·许慎《说文解字》)瘀血只是“积”的一种类型,血瘀结聚于脏腑脉络,根蒂深固,称为血之“积”,“诸积**,脉来细而附骨者,乃积也”。

癥:见于《疟病脉证并治第四》“此结为癥瘕”及《妇人妊娠病脉证并治第二十》“妇人宿有癥病”,为腹腔内结聚成块的一类病(《中医大辞典》),瘀血淤积成块则为血之“癥”。如疟邪深入血络,假血结于肋下,聚而成块,“此结为癥瘕,名为疟母”。(《疟病脉证并治第四》)
血痹:风邪搏于血脉,血为之停滞(《血痹虚劳病脉证并治第六》)。

肝着:肝气不疏,气滞血瘀,“肝脏气血郁滞,着而不行,故名肝着”(尤在泾《金匮要略心典》)。

黑疸:黄疸病湿热之邪内陷,血为瘀滞,变为黑疸,“酒疸下之,久久为黑疸”(《黄疸病脉证并治第十五》)。

瘀血的病因病机

张仲景提出的三因病证,瘀血的成因也因此可以从三个方面加以分析。

“四肢九窍,血脉相传,壅塞不通,为外皮肤所中也。”四肢九窍,内有血脉相连,邪气由外从皮肤而入,壅塞脉道,必引起四肢官窍的病变,影响血液畅通,形成瘀血,如湿热毒邪由表入血分,血中热毒随肝脉上注于目,热毒积血壅塞于目,故见“目赤如鸠眼”、“目四眦黑”(《百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》);若表卫空疏,腠理不固,感受风邪,风邪搏于血脉,阳气痹阻,血行涩滞而不畅,成为“血痹”,“外证身体不仁,如风痹状”(《血痹虚劳病脉证并治第六》)。

“经络受邪,入脏腑,为内所因也。”经络内连五脏六腑,邪气由经络血脉深入脏腑,瘀血停留,或结聚或成痈,或迫血妄行成便血尿血,则是并由内而起。如疟邪迁延日久,反复发作,必致正气渐衰,病邪深入血络,瘀血积于胁下而成疟母;若饮食不洁,生冷无度,或饱食后剧烈运动,引起胃肠气血津液失常,气血凝滞,营血瘀结,湿热毒邪内聚,肠道经脉受阻而成肠痈;若热毒蕴于肺之脉络,聚结不散,营卫气血受其阻遏,则气聚血壅,“热之所过,血为之凝滞,蓄结痈脓”;若湿热蕴结下焦,下注膀胱,阻于尿路,瘀血阻滞经络,水血相交,血不循经,则小便不利,尿道涩痛,小腹急结,甚至尿中带血等等。

“三者,房事、金刃、虫兽所伤。” 五劳所伤,时日既久,正气内伤,脏腑功能受损,气血残伤,营卫不和,内外合邪,以致经络运行不畅,使得血行瘀滞,乃致成瘀,停留于体内,成为“干血”;若金属外伤,血脉断裂,经络阻断,气血阻滞,血不循经,阴血外流。

瘀血之病证

《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六》篇中对瘀血的脉证作了比较具体描述。血瘀阻滞,阻碍气机,气机痞塞不畅,在上焦见“病人胸满”,在中焦见“腹不满,其人言我满”,瘀血不去,新血不生,血不能濡养诸窍,“唇痿舌青”,瘀血内阻,津液不行,无以上承,故见“但欲漱水不欲咽”。而且瘀血郁热,“病者如热状”,上扰神明,则“烦满”,再加郁热灼阴,更见“口干燥而竭”。但因为瘀血的病因病机不同也表现出不同的症状,如瘀血阻滞经脉,气血不畅出现“身体不仁”;肌体严重失养,可见“肌肤甲错”、“虚极羸瘦”;瘀血阻塞脉道,血不能正常循环,血不归经,则见尿血、便血;血瘀成积块,则外证可见有物突出等等。总之,瘀血的外在表现有其共同的特征,同时又有着各种多样的临床表现,但瘀血阻滞,气血不通是其共同的主线。

瘀血之治疗

《惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六》中明确提出血液内阻成瘀,应当用下瘀血的方法,“是瘀血也,当下之”,“下”应为“祛”解,用药物攻除积滞(《简明中医字典》),“下之”即祛除瘀血。《金匮要略》记载了许多治疗血瘀证行之有效的方剂,从治疗程度上分析20多张活血类方剂,可分为和血活血法、活血化瘀法,破血逐瘀法三类。此三类在功效上逐次递增,可针对不同的病情采用相应的治法。

和血活血 常用于血瘀轻证。“和”者,调和之意,调和气血,血脉畅通。《血痹虚劳病脉证并治第六》指出:“宜针引阳气,令脉和,紧去则愈。”“脉和”不一定使用明确的活血之药,针对瘀血的成因,解除发生机制,血脉即能通畅。黄芪桂枝五物汤治疗血痹,温阳行痹,益气和血,阳气流畅,风邪不容留,血脉随而畅通,痹证得除。小柴胡汤疏利少阳之枢,治疗热入血室;另外少用活血之药,起到佐使之功,也即达到血液流通之效者。如治疗肝着,气血瘀滞较轻,“其人常欲蹈其胸上”,以旋复花为君,通肝络行气机,佐以少许新绛,即达气行血行,阳通瘀化的目的。另外如当归芍药散、枳实芍药散亦归于此类。

活血化瘀 常用于血瘀证明显者。血行不畅,停滞成瘀,淤阻成实。若瘀滞得化,则血行流畅。以活血化瘀药为主药,化解瘀积,通利血脉。常用药物有蒲黄、乱发、硝石、王不留行、红蓝花、川芎等。如蒲灰散治疗血瘀小便不利,以蒲黄为君,活血消瘀;滑石利水引经,共奏化瘀利窍之效。王不留行散治疗金疮病,以王不留行、桑东南根白皮等利络脉、行血脉、活血散瘀,恢复肌肤脉道之断裂损伤,使得营卫通行,金疮可愈。另外如硝石矾石散、猪膏发煎、红蓝花酒、温经汤等都属于这一类。

破血逐瘀 常用于血瘀的重证。瘀血结聚,病重深固,当破血逐瘀。常用的药物有大黄、桃仁、丹皮、赤硝、(庶 虫)虫、虻虫、水蛭等。若邪毒血瘀,正气未伤,应截断其流,力主攻逐。如大黄牡丹汤治疗肠痈,热毒内聚,营血瘀结肠道,经脉循行受阻,大黄宣通壅滞,荡涤实热;桃仁、牡丹凉血逐瘀,芒硝、冬瓜仁软坚消痈排脓,共奏荡热解毒、排脓逐瘀攻下之功。此外又有下瘀血汤、桂枝茯苓丸、土瓜根散、抵当汤、大黄甘遂汤等。若正气亏耗,气血不足导致瘀血,或血瘀日久耗伤正气,破血逐瘀的同时应兼顾正邪虚实,必须标本兼治。如大黄(庶 虫)虫丸治疗虚劳瘀血(“干血”),“五劳虚极羸瘦,……缓中补虚”,以逐瘀为主,大黄、(庶 虫)虫、桃仁、水蛭、虻虫等破血通经,活血行血,佐以白蜜、地黄等补养之剂。鳖甲煎丸亦属此类。
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